Staw skokowy 

Staw skokowy jest stawem przenoszącym duże obciążenia. W skład jego budowy wchodzą trzy kości: piszczelowa, strzałkowa i skokowa. Ze względu na pełnioną funkcję staw skokowy jest narażony na liczne kontuzje. Najczęstsze to skręcenia, złamania w obrębie stawu skokowego (złamania kostek), uszkodzenia chrząstki stawowe. Wszystkie te kontuzje poprzez uszkodzenie stawu skokowego mogą powodować okresowe lub przewlekłe dolegliwości bólowe. Mogą być również przyczyną rozwijania się zmian zwyrodnieniowych stawu skokowego. Bóle tej okolicy mogą również mieć przyczynę nie w samym stawie lecz w innych okolicznych strukturach. Najczęściej są to zapalenia ścięgna Achillesa lub jego kaletki, zapalenia ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego, zespoły uciskowe nerwu piszczelowego. Przewlekłe dolegliwości stawu skokowego wymagają leczenia tzn. specjalistycznej rehabilitacji, leków przeciwzapalnych, ortez czy stabilizatorów. Często też konieczne jest leczenie operacyjne – artroskopia stawu skokowego, operacje rekonstrukcyjne, endoprotezoplastyka stawu skokowego lub jego usztywnienie i inne.

SKRĘCENIE I NIESTABILNOŚCI STAWU SKOKOWEGO

Skręcenia stawu skokowego (tzw. skręcenia kostki) to jeden z najczęstszych urazów ortopedycznych. Może dotyczyć osób w każdej grupie wiekowej, jednak najczęściej zdarza się w okolicach 20-30 r.ż. W wyniku przekroczenia fizjologicznego zakresu ruchu stawu skokowego dochodzi do uszkodzenia torebki stawowej oraz więzadeł stabilizujących ten staw. Pojawia się obrzęk, zasinienie okolicy stawu skokowego oraz ból przy obciążaniu kończyny oraz ruchach w stawie. Mimo powszechnej opinii o błahości tego urazu w każdym przypadku należy przeprowadzić właściwą diagnostykę (badanie kliniczne, często RTG i USG stawu, a w wybranych przypadkach MRI) oraz zastosować właściwe leczenie uzależnione od stopnia uszkodzenia elementów stabilizujących staw. Brak właściwego leczenia może doprowadzić do niestabilności stawu, co przyspiesza rozwój zmian zwyrodnieniowych. Aby temu zapobiec oraz przywrócić prawidłową funkcję niestabilnego stawu skokowego można operacyjnie odtworzyć uszkodzone struktury torebkowo-więzadłowe.

ZŁAMANIE W OBRĘBIE STOPY I STAWU SKOKOWEGO

Stopa i staw skokowy jest częstym miejscem występowania złamań. Możemy zaliczyć do nich złamania kostek goleni (czyli dalszego odcinka kości strzałkowej oraz dalszego odcinka kości piszczelowej, często współistnieją z nimi uszkodzenia więzadeł stawu skokowego lub uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego), złamania kości piętowej (często wynik upadku z wysokości), skokowej a także kości śródstopia i paliczków. Każdy przypadek złamania okolicy stopy i stawu skokowego wymaga indywidualnego podejścia oraz właściwej diagnostyki i leczenia. Zgodnie z aktualną wiedzą znaczną część uszkodzeń tej okolicy należy leczyć operacyjnie. W przypadkach złamań śródstawowych podstawą jest odtworzenie powierzchni stawowej, często przy użyciu nowoczesnych implantów. Tylko takie postępowanie wraz z prawidłowo prowadzoną rehabilitacją może zapewnić optymalną funkcję stawu nawet po dość ciężkim urazie.

OPERACJE STAWU SKOKOWEGO

Operacje stawu skokowego są coraz częściej wykonywanymi operacjami ortopedycznymi. Tak jak w przypadku kilku innych stawów, staw skokowy można operować "na otwarto" albo techniką artroskopową. Istnieje również grupa zabiegów, które można w pewnych sytuacjach wykonać sposobem małoinwazyjnym (np. zeszycie ścięgna Achillesa, ocena ścięgien mięśni strzałkowych, ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego, usunięcie kości trójkątnej). Ze względu na występowanie choroby zwyrodnieniowej tego stawu, możliwym również staje się wykonanie endoprotezoplastyki, czyli wymiany zniszczonego stawu skokowego na staw sztuczny.

ZŁAPANIE PALCA STOPY

Kościec palców stopy zbudowany jest z paliczków. Paluch składa się z 2 paliczków (bliższego i dalszego), a pozostałe palce z 3 paliczków (bliższy, środkowy i dalszy). Złamanie palca stopy (właściwie złamanie paliczka lub paliczków danego palca) jest najczęściej wynikiem uderzenia w twardy przedmiot. Występuje ból miejsca urazu, obrzęk, zaczerwienienie a czasem zmiana kształtu palca (nieprawidłowe odchylenie, zagięcie). W większości przypadków po badaniu klinicznym i wykonaniu diagnostyki RTG stosuje się leczenie nieoperacyjne (np. opatrunek przylepcowy, but odciążający lub gips). W złamaniach palucha oraz przemieszczonych i niedających się nastawić złamaniach innych palców stosuje się leczenie operacyjne.

ZMIANY POURAZOWE

Zmiany pourazowe – ze względu na duże obciążenia przenoszone przez stopę i staw skokowy są one narażone na liczne urazy które mogą powodować różne uszkodzenia. Uszkodzenia te, nawet przy prawidłowo prowadzonym leczeniu, mogą z czasem powodować tzw. zmiany pourazowe. Zmiany te mogą być przyczyną znacznych dolegliwości bólowych i niejednokrotnie wymagają skomplikowanych operacji rekonstrukcyjnych. Zmiany te możemy podzielić ze względu na rodzaj pierwotnego urazu:

1) po złamaniach – złamania w obrębie stopy i stawu skokowego są na ogół złamaniami śródstawowymi tj. przebiegającymi w obrębie stawu. Powodują one uszkodzenie chrząstki stawowej co skutkuje często następczymi zmianami zwyrodnieniowymi stawu tj. dalszym uszkodzeniem chrząstki stawowej i postępującym ubytkiem sprawności stawu oraz dolegliwościami bólowymi. Złamania w obrębie stopy i stawu skokowego mogą również skutkować ich deformacjami, zmianami osi. Większość tych zaburzeń wymaga leczenia operacyjnego.

2) po skręceniach – skręcenia powodują uszkodzenia więzadeł i torebek stawowych. Chociaż większość z nich goi się bez większych konsekwencji to jednak te poważniejsze mogą skutkować wydłużeniem i niewydolnością więzadeł a to przejawia się przewlekłą niestabilnością stawu. Wymaga ona operacyjnej rekonstrukcji więzadła

3) po urazach ścięgien – mogą skutkować trwałymi zbliznowaceniami w ich obrębie a to może powodować przewlekłe dolegliwości bólowe. Zerwania ścięgien czasami skutkują ich trwałymi przykurczami a to wpływa na czynność całej kończyny. Wymagana jest tu długotrwała i specjalistyczna rehabilitacja a nierzadko również operacje rekonstrukcyjne


ŚCIĘGNO ACHILLESA

Ścięgno Achillesa to największe ścięgno ludzkiego organizmu, odporne na obciążenia kilkunastokrotnie przekraczające masę ciała. Bez jego prawidłowej funkcji nie jest możliwy wydolny chód i funkcjonowanie człowieka. Najczęstszym jego urazem jest zerwanie ścięgna zlokalizowane zazwyczaj 2-6 cm. od dystalnego przyczepu (guz piętowy). Zazwyczaj przerwaniu ulega ścięgno chore, wcześniej objęte procesem zapalnym (w dużej części przypadków niemym klinicznie). Prawidłowe leczenie polega na operacyjnym zeszyciu kikutów ścięgna (metodą klasyczną lub małoinwazyjną) oraz wczesnym wdrożeniu rehabilitacji. W sytuacjach, gdy nie doszło do przerwania ciągłości ścięgna, ale występują dolegliwości bólowe jego okolicy (tzw. zapalenie ścięgna Achillesa) stosuje się początkowo leczenie nieoperacyjne: leki przeciwzapalne oraz rehabilitację. Przy braku jego skuteczności rozważyć należy leczenie operacyjne.

KOMPLEKSOWA I SPECJALISTYCZNA REHABILITACJA

Nie jest niestety prawdą powtarzana często maksyma, że "stopy nie trzeba rehabilitować, sama się usprawni podczas normalnego chodzenia". U wielu Pacjentów prawidłowo przeprowadzana rehabilitacja stopy i stawu skokowego pozwala na osiągnięcie jeszcze lepszych wyników leczenia. Istnieje wiele schorzeń w których rehabilitacja jest nieodzownym elementem leczenia np. operacja mało zaawansowanego palucha sztywnego (tzw. cheilectomia) nie przyniesie Pacjentowi żadnych korzyści bez intensywnej rehabilitacji rozpoczętej w 7-10 dni po operacji. Podobnie jest z leczeniem złamań okolicy kostek goleni, gdzie nawet najlepsze, najbardziej precyzyjne zespolenie, przy użyciu najnowszych tytanowych implantów nie przywróci optymalnej funkcji stawu bez prawidłowo prowadzonej rehabilitacji. Do kanonu ortopedii przeszły również protokoły postępowania usprawniającego po operacji palucha koślawego (halluksa), niestabilności stawu skokowego, zeszyciu zerwanego ścięgna Achillesa, czy wszczepieniu endoprotezy ww. stawu. W XXI w. żaden szanujący się ortopeda nie stwierdzi, że w powyższych przypadkach rehabilitacja jest zbędna. Nawet w takich operacjach jak usztywnienia (artrodezy) stawów właściwe postępowanie usprawniające ma głęboki sens, bo co prawda nie spowodujemy odtworzenia funkcji stawu poddanemu usztywnieniu, ale odpowiednią terapią doprowadzimy do zmniejszenia bólu i obrzęku kończyny, uwolnienia oraz poprawienia wyglądu blizn pooperacyjnych, czy poprawienia funkcji okolicznych stawów. W tak trudnej działce medycyny jak chirurgia stopy, optymalny wynik leczenia jest zawsze wypadkową współpracy chirurga stopy z rehabilitantem wyspecjalizowanym w terapii tej części naszego organizmu. W naszej praktyce rehabilitant jest zawsze czynnym uczestnikiem leczenia szpitalnego. Dzięki temu ma on możliwość kontaktu z Pacjentem jeszcze przed operacją (np. nauka chodzenia o kulach, nauka zakładania ortezy, buta pooperacyjnego), a obserwując przebieg zabiegu operacyjnego może na bardzo wczesnym etapie zaplanować leczenie usprawniające. Z drugiej strony w trakcie całej rehabilitacji fizjoterapeuta może liczyć na wsparcie chirurga stopy, co wymiernie przekłada się na efektywność terapii.

ŚCIĘGNO ACHILLESA URAZY

Akuratnie wykształcona rytm styka się z podłożem trzema punktami. Głowami pierwszej natomiast piątej padło śródstopia natomiast guzem piętowym. Posiada system łuków podłużnych.

HALLUX RIGIDUS - WKŁADKI I LECZENIE

Paluch koślawy (hallux valgus) jest deformacją stopy polegającą na odchyleniu I kości śródstopia w kierunku linii pośrodkowej naszego ciała (szpotawość I kości śródstopia) oraz odchyleniu palucha w kierunku zewnętrznym (koślawość palucha). Towarzyszy temu napinanie skóry przez głowę I kości śródstopia – powstaje guz po wewnętrznej stronie stopy zwany potocznie haluksem (uwaga – nie narasta tutaj żadna dodatkowa kość jak na ogół sądzą pacjenci).

Przyczyny powstawania palucha koślawego nie są do końca zbadane, na pewno podstawową przyczyną jest nadmierna wiotkość aparatu torebkowo-więzadłowego stopy oraz zaburzenia równowagi mięśniowej. Z tego też powodu paluchy koślawe dotyczą głównie kobiet, dotyczy ich ok. 90 % przypadków. Innymi przyczynami powstawania palucha koślawego może być płaskostopie podłużne, przykurcz ścięgna Achillesa, choroby neurologiczne, reumatoidalne zapalenie stawów, urazy. Często skłonność do tej deformacji jest genetyczna, wykazano że około 70 % przypadków ma podłoże rodzinne. Używanie obuwia na wysokim obcasie lub z wąskimi czubami może powodować powstawanie paluchów koślawych u osób predysponowanych.

Paluch koślawy zawsze współistnieje z płaskostopiem poprzecznym co może powodować bóle o charakterze metatarsalgii (patrz: metatarsalgia). Często jest też przyczyną powstawania deformacji pozostałych palców, najczęściej pod postacią palców młotkowatych (patrz: palce młotkowate).

Obecności palucha koślawego na ogół towarzyszą dolegliwości bólowe:

w miejscu wystawania głowy I kości śródstopia wskutek konfliktu z obuwiem

na podeszwowej stronie stopy wskutek przeciążenia (patrz: metatarsalgia)

w obrębie zdeformowanych pozostałych palców

Leczenie palucha koślawego może obejmować leczenie objawowe tj. rehabilitację, wkładki, leki p/zapalne. Zlikwidować deformację można jedynie na drodze leczenia operacyjnego.

PALUCH SZTYWNY

Mianem palucha sztywnego określamy bolesne ograniczenie zgięcia grzbietowego stawu śródstopno-paliczkowego palucha. Pacjent najczęściej zgłasza ból przy chodzeniu, zwłaszcza w butach na obcasie. Początkowo dolegliwości występują okresowo, zwłaszcza w trakcie biegania, uprawiania sportu, tańca, z czasem zmieniając się w stały ból podczas chodzenia. Dodatkowo występują trudności z doborem obuwia oraz zmienia się biomechanika chodu (pacjent zamiast bolesnego palucha, zaczyna obciążać zewnętrzną część stopy). Długo trwające wadliwe obciążanie stopy przyczynia się do dolegliwości bólowych stawu kolanowego, biodrowego oraz odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Przyczyną dolegliwości są zmiany zwyrodnieniowe stawu śródstopno-paliczkowego palucha. W części przypadków za ich występowanie odpowiedzialny jest uprzedni uraz, jednak u większości chorych przyczyna pozostaje nieznana. Jedynym właściwym leczeniem postaci zaawansowanych jest leczenie operacyjne.

PALCE MŁOTKOWATE

Palec młotkowaty – jest to deformacja palców stopy polegająca na ich szponiastym ustawieniu. To znaczy że palec jest zagięty ku górze w stawie łączącym kość śródstopia i palec oraz na zagięciu ku dołowi dalszej części palca w stawach występujących pomiędzy paliczkami palca. Jest to spowodowane zaburzeniami równowagi mięśniowej co skutkuje przykurczami ścięgien. Palce młotkowate najczęściej towarzyszą innym deformacjom stopy, przede wszystkim paluchowi koślawemu. Obecność palców młotkowatych na ogół wywołuje bóle wskutek konfliktu z obuwiem i obcieraniem palca. Obecność palca młotkowatego powoduje również dociskanie kości śródstopia do dołu i może powodować bóle po podeszwowej stronie stopy (patrz: metatarsalgia). W leczeniu zmniejszającym objawy można zastosować miękkie nakładki przeciwdziałające obcieraniu, wymianę obuwia na bardziej obszerne. Zlikwidować deformację można jedynie operacyjnie.

OPUCHNIĘTA STOPA

Obrzęk stopy jest częstym stanem klinicznym. Do jego przyczyn można zaliczyć urazy (stłuczenia, skręcenia, złamania, zwichnięcia), chorobę zwyrodnieniową stawów stopy, choroby naczyń obwodowych, oraz choroby ogólnoustrojowe (np. niewydolność mięśnia sercowego, zaburzenia gospodarki hormonalnej, choroby nerek, choroby reumatologiczne). W każdym przypadku należy wykluczyć proces zapalny okolicy stopy/goleni, zakrzepicę żył głębokich. Leczenie powinno być nakierowane na przyczynę dolegliwości, choć w wielu przypadkach dodatkowo stosuje się niektóre formy rehabilitacji oraz leki działające objawowo.